Jag söker kurs i * Akut kirurgiBKTBråckkirurgiBröstkirurgiEndokrinkirurgiKolorektalkirurgiKärlkirurgiÖvre abdominellkirurgiMedicinsk vetenskap och kvalitetsarbete

Datum *

Ange din specialitet, t ex kirurgi, urologi, osv *

Namn

Personnummer

Klinik

Sjukhus

Adress *

E-postadress *

Mobiltelefon *

Telefon arbete *

Faktureringsadress *

BeställarID/kostnadsställe *

Kirurgisk tjänstgöringstid(månader) *

St/Vik inom grenspecialiteter (månader) *

Vilket år i utbildningen går du? * 12345

Handledare på moderklinik *

Godkännande av versamhetschefen (namn på verksamhetschefen) *

Godkännande av versamhetschefen (namn på verksamhetschefen) *

Övrigt

Medlem i SKF